Artemyev dmitriy valerevich neuroloog

Het virus

Certificaat van een specialist NEUROLOGIE, FGBOU DPO RMAPO Ministerie van Volksgezondheid van Rusland

Gegevens over professionele ontwikkeling en (of) beroepsopleiding voor de laatste 5 jaar:
- Organisatie van het onderwijsproces in het systeem van permanente medische educatie (72 k.uur), 2013, GBOU DPO RMAPO Ministerie van Volksgezondheid van Rusland;
- Afstandsonderwijs in het systeem van permanente medische opleiding (72 k.uren), 2015, GBOU DPO RMAPO Ministerie van Volksgezondheid van Rusland;
- Klinische farmacologie. Kwalitatieve klinische praktijk voor onderzoekers (GCP - GOODCLINICALPRACTICE) (72 kB Hours), 2013, GBOU DPO RMAPO Ministerie van Volksgezondheid van Rusland;
- Klinische farmacologie. (144 ac. Hours), 2014, FGBOU DPO van het Ministerie van Gezondheid van de Russische Federatie
De algemene werkervaring c 01.09.2008.
Werkervaring:
- op de specialiteit c 01.09.2008.
- pedagogisch vanaf 01.09.2008.

Didactische vakken: NEUROLOGIE

Naam van het trainingsgebied en (of) specialiteit:

Certificaat van een specialist NEUROLOGIE, 20.12.2014, FGBOU DPO RMANPO van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland

Gegevens over professionele ontwikkeling en (of) beroepsopleiding voor de laatste 5 jaar:

Neurology. (144 ac. Hours), 2014, FGBOU DPO RMANPO van het ministerie van Volksgezondheid van Rusland

Afstandsonderwijs in het systeem van permanente medische opleiding (72 kB. Hours), 2016, FGBOU DPO RMANPO van het ministerie van Volksgezondheid van Rusland

Totale duur van de dienst c 26.07.2006.

- op de specialiteit c 01.09.2009.

- pedagogisch c 10.10.2012g.

LYASHENKO Elena Alexandrovna

Naam van het trainingsgebied en (of) specialiteit:

Certificaat van een specialist NEUROLOGIE, 04.07.2016., FGBOU DPO RMAPO Ministerie van Volksgezondheid van Rusland

Gegevens over professionele ontwikkeling en (of) beroepsopleiding voor de laatste 5 jaar:

- PIJN SYNDROOM BIJ NEUROLOGISCHE PRAKTIJKEN (72 ac.uur), 2015, GBOU DPO RMAPO van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland;

- VRAGEN VAN COMPUTERISERING IN GEZONDHEIDSZORGINSTELLINGEN (72 ac. Uren), 2016, GBOU DPO RMAPO van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland;

- NEUROLOGIE (144 ac. Uren), 2016, FGBOU DPO RMAPO van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland.

Bij opname de patiënt met de ziekte van Parkinson: wat merkt de neuroloog niet?

loading...

We blijven de materialen publiceren van het Eerste Nationale Congres over de ziekte van Parkinson en bewegingsstoornissen met internationale deelname (22-23 september, Moskou). Wij bieden onze lezers abstraheert gezaghebbende Russische wetenschappers die hebben geklonken in de satelliet symposium van het bedrijf "Boehringer Ingelheim" en waren gewijd aan de actuele aspecten van de klinische behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson (PD).

Doctor in de medische wetenschappen, hoogleraar departement neurologie, Russische medische academie voor postuniversitair onderwijs (Moskou) Oleg Semenovich Levin in zijn toespraak merkte de klinische betekenis op van niet-motorische manifestaties van BP en overwoog de mogelijkheid van hun correctie.
- Tegenwoordig is het al onmogelijk om een ​​goed beheer van patiënten met BP voor te stellen zonder correctie van niet-motorische manifestaties van deze pathologie.
De klinische betekenis van niet-motorische (niet-motorische) manifestaties van BP:
• kan bijdragen aan de vroege diagnose van de ziekte;
• een grondige differentiële diagnose vereisen met bijkomende somatische en neuropsychologische pathologie;
• niet minder dan motorische stoornissen, verminderen de kwaliteit van leven van patiënten;
• kan dienen als richtlijn voor de selectie en correctie van antiparkinson-therapie, terwijl zij zelf een therapeutisch doelwit zijn.
Laten we elk van deze aspecten in meer detail bekijken. Is het mogelijk om een ​​diagnose van BP zonder Parkinsonisme te stellen? Niet-motorische symptomen, inderdaad, kan de eerste klacht van de patiënten in de vroege stadia van PD, op hetzelfde moment, artsen zelden vermoed omdat de oorzaken neurodegeneratieve pathologie die diagnose vertraagt. Een retrospectieve analyse van ziektegeschiedenissen van 433 patiënten met morfologisch geverifieerde diagnose van PD, gemaakt door Britse onderzoekers gebaseerd op de Royal Square Hospital (O`Sullivan et al., 2008) toonde aan dat in 21% van de patiënten de eerste klachten om te zien een arts werden geassocieerd met niet-motorische verschijnselen van de ziekte, en hun frequentie werd als volgt verdeeld:
• pijn ("frozen shoulder", vertebrogenic syndrome) - 53%;
• Overtredingen van het plassen - 16%;
• Depressie of angst - 12,1%;
• cognitieve stoornissen - 5,5%;
• slaperigheid - 4,4%.
Er werd vastgesteld dat het niet-gemotoriseerde debuut van de ziekte de artsen grotendeels disoriënteert en wordt geassocieerd met een latere diagnose van BP (1,6 versus 1 jaar bij patiënten met vroege motorische manifestaties van BP). In dit verband wil ik de neurologen een vraag stellen:
Hoeveel jaar vóór het verschijnen van de eerste motorische symptomen begint de BP?
• 1-2 jaar;
• 5-10 jaar;
• 15-20 jaar;
• 30-40 jaar.
De meeste deelnemers (58%) van het symposium antwoordden correct: BP begint 5-10 jaar vóór de klinische manifestatie van motorische stoornissen. Volgens beeldvormende gedurende deze tijd en vordert structurele veranderingen in het centrale zenuwstelsel, die een substraat van verschillende autonome en somatische of psychische aandoeningen kunnen worden. In dit verband is het aangewezen is om te spreken van een continuüm van ziekte dodvigatelnoy (prodromaal) stadium PD, de meest voorkomende manifestatie van die anosmia, depressie, angst, obstipatie, slaapstoornissen fase met snelle oogbewegingen, pijn syndromen.
De vraag blijft discreet of de eerste manifestaties van BP kunnen worden beschouwd als enkele persoonlijkheidskenmerken en een gebrek aan verlangen om te roken.
Waarom niet-motorische manifestaties de motorische symptomen van BP kunnen overtreffen? Deze vraag wordt beantwoord door de theorie van Braak et al. (2003), volgens welke het neurodegeneratieve proces vangt CNS structuren volgorde vanaf de receptor en vegetatief - bulbus olfactorius, de dorsale vagale nucleus (I PD pathologische stadium van Braak); verder, passerend naar de kernen van de naad, een blauwe vlek, een gigantische cel reticulaire kern (fase II); en alleen dan zijn de structuren verantwoordelijk voor de vorming van betrokken motorstereotypen - het nigrostriatale systeem en individuele delen van de hersenschors.
Hoe belangrijk is het om BP in de post-motorische fase te diagnosticeren? Tegenwoordig bestaat er geen behoefte, of liever gezegd, het is nog niet gevormd, omdat we geen methoden voor pathogenetische therapie hebben en het natuurlijke verloop van de ziekte niet significant kunnen beïnvloeden. Vanuit wetenschappelijk oogpunt is dit echter erg belangrijk, omdat het een cohort van patiënten mogelijk maakt voor opname in klinische studies van neuroprotectors. En dit is al een echte stap in de richting van de ontwikkeling van therapie, in staat om het BP-debuut van de motor te vertragen en de verdere progressie te vertragen.
Het probleem is dat alle niet-motorische symptomen niet specifiek zijn voor BP. Integendeel: de patiënt klaagde over "stijve schouder" bij 99% van de gevallen is er inderdaad een pathologie van de schoudergordel (retraktilny capsulitis), maar niet de voeding; klacht tegen hyposphresia, waarschijnlijk als gevolg van ziekten van de neus-keelholte, en ga zo maar door. n. In dergelijke gevallen helpen familiegeschiedenis onderzoekers, DNA-diagnostiek, transcraniële echografie, functionele neuroimaging. Helaas is in de echte klinische praktijk tot nu toe alleen de eerste diagnosemethode beschikbaar.
Tegelijkertijd kan de specificiteit van bepaalde niet-motorische symptomen toenemen in het stadium van differentiële diagnose. Neurologen weten hoe moeilijk het is om de combinatie van cerebrovasculaire pathologie met idiopathische BP van vasculair parkinsonisme te onderscheiden en hoe belangrijk het is voor het verdere lot van de patiënt. Ondertussen, in het werk van R. Katzenschlager et al. (2004) toonde aan dat in de olfactorische studie bij alle patiënten met idiopathische BP, een significante afname van deze functie wordt waargenomen in vergelijking met de controlegroep en patiënten met het parkinsonsyndroom van vasculaire genese. Een ernstig obstakel voor de introductie van deze methode in de praktijk is echter de kostprijs ervan: een set voor de diagnose van geur kost een medische instelling van enkele duizenden dollars.
Psychotische stoornissen bij BP komen ongeveer dezelfde frequentie voor als tremor, ongeveer 70% tijdens de gehele ziekte. Het spectrum is zeer breed en omvat hallucinaties (visuele, auditieve, olfactorische, tactiele), illusies, paranoïde wanen, delirium, evenals afleveringen van verwarring en onrust in verband met motorische fluctuaties.
Interessant is dat in de meeste gevallen de ontwikkeling van dergelijke symptomen niet te wijten is aan medicamenteuze therapie, zoals eerder werd gedacht, maar aan het natuurlijke beloop van de ziekte. Britse onderzoekers (D.R. Williams et al., 2007) vestigden het feit van de unieke hoge differentiële-diagnostische specificiteit van visuele hallucinaties. Van de vier groepen patiënten onderzocht - PD, meervoudig systeem atrofie, Lewy body dementie en vasculaire parkinsonisme, - waarbij een duidelijke syndroom van Parkinson en die op lange termijn te ontvangen over dit grote doses van levodopa of drugs dopamine receptor agonisten, visuele hallucinaties waren alleen bij patiënten met een waargenomen idiopathische BP (34%) en dementie met Lewy-lichaampjes (80%). De gevoeligheid van deze functie is dus niet hoog genoeg, maar de specificiteit bereikt 100%.
In de afgelopen jaren is vastgesteld dat BP niet alleen een pathologie is van de hersenen, maar ook van het perifere zenuwstelsel, in het bijzonder van zijn vegetatieve delingen. De lijst van vegetatieve manifestaties van de ziekte is indrukwekkend:
• van het cardiovasculaire systeem:
- Orthostatische arteriële hypotensie;
Hypotensie na het eten;
- Hypertensie in liggende positie;
- afname van de hartslagvariatie;
• uit het maagdarmkanaal:
- vertraagde lediging van de maag;
- verminderde darmmotiliteit en obstipatie die daardoor wordt veroorzaakt;
• van het genito-urinaire systeem:
- dissynergie van detrusor en sfincterspieren van de blaas, schending van het plassen;
- nocturie;
- erectiestoornissen;
• andere vegetatieve manifestaties:
- huidhypohidrose;
- hypersalivatie of, omgekeerd, een droge mond;
- seborrhea (verhoogde huidvetheid).
In onze studie ontvangen gegevens die de klinisch significante vegetatieve verstoringen in 20% van de patiënten met stadium I PD door Hyun en Yar, 45% - van fase II, 85% - van III en 100% van de patiënten met stadium IV ziekte.
Hoe belangrijk is elk van de symptomen van BP van invloed op de kwaliteit van leven van patiënten? In een multicenter studie, L. Findley et al. (2002) onverwachte resultaten verkregen: de meeste onderzochte patiënten met verschillende stadia van de ziekte hebben opgemerkt dat de motor manifestaties (trap door Hyun en Yar) bepaalt de mate van afname van de kwaliteit van leven met slechts 17%, terwijl depressie - 39%. Een meer gedetailleerd onderzoek uitgevoerd op onze klinische basis van meer dan 120 patiënten, gaf andere resultaten op: het bleek dat de meeste patiënten zijn bezorgd over de niet-motorische fluctuaties, in de tweede plaats zetten ze de motorische stoornissen (podium door Hyun en Yar), gevolgd in afnemende volgorde van belangrijkheid zijn gevestigd " congestie ", pijnsyndroom, depressie, urinewegaandoeningen, apathie en cognitieve stoornissen, motorische fluctuaties.
Omdat depressie een uitgesproken effect heeft op het welbevinden van patiënten met BP, rijst de vraag:
Welk deel van de BP-patiënten heeft depressiesymptomen?
• 1-10%;
• 10-20%;
• 40-50%;
• 60-80%.
64% van de neurologen vond de laatste optie correct, 32% - de derde. In feite is het moeilijk om deze vraag te beantwoorden, omdat de diagnose van depressie bij patiënten met BP buitengewoon moeilijk is. Symptoomcomplexen van depressie en BP komen in veel opzichten tot uiting, en de term 'depressie' begrijpen verschillende specialisten verschillend. Apathie en psychomotorische retardatie zijn bijvoorbeeld klassieke tekenen van depressie en tegelijkertijd symptomen van BP. Bovendien worden de symptomen van depressie meestal "embedded" in een vrij complex mozaïek van andere stemmingsstoornissen en gedragsstoornissen geassocieerd met PD, en het is moeilijk te isoleren als een apart syndroom. In dergelijke gevallen is een diepgaande structurele analyse van de symptomen met een beoordeling van hun diagnostische significantie noodzakelijk. We kunnen BP niet diagnosticeren zonder hypokinesie, en we kunnen ook niet over depressie praten zonder de pijnlijke ervaring van een patiënt over zijn toestand te hebben. De diagnose "depressie" is een psychiatrische en kan niet alleen worden gemaakt op basis van de evaluatie van de schalen en vragenlijsten, en vereist een klinisch interview. In verband hiermee, wanneer screening correcter is, de term "depressieve symptomen". In onze kleine gezien in 51% van de 110 patiënten met PD symptomen van depressie werden geïdentificeerd, 35% van de patiënten hadden milde depressieve symptomen (14-20 punten op de BDI), 11% - matig (21-30 punten), en slechts 3% De depressie was uitgedrukt (meer dan 30 punten), wat in het algemeen overeenkomt met de literatuurgegevens.
Het volgende aspect is niet-motorische overtredingen als richtlijn voor de keuze en correctie van antiparkinson-therapie. Dergelijke verschijnselen zoals pijnsyndroom en nocturie kunnen bijvoorbeeld wijzen op een onvoldoende intensiteit van dopaminerge therapie en de noodzaak om de dagelijkse dosis levodopa te herzien. Tegelijkertijd beperken cognitieve, psychotische en autonome stoornissen de keuze en dosering van geneesmiddelen aanzienlijk.
Ten slotte zijn niet-motorische manifestaties zelf een therapeutisch doelwit. Er zijn echter veel onverdeelde momenten in verband met de algemeenheid van pathogenetische substraten. Bijvoorbeeld, depressie - een van de belangrijkste niet-motor syndromen in PD, die vaak veroorzaakt psevdorezistentnosti op de behandeling, heeft een complexe pathogenese. De ontwikkeling ervan kan worden veroorzaakt door een tekort aan het centrale zenuwstelsel van verscheidene neurotransmitters: dopamine, serotonine, noradrenaline. Tegelijkertijd veroorzaken verstoringen in het metabolisme van dopamine en norepinephrine bewegingsstoornissen. Er zijn echter nu al gegevens over het vermogen van sommige geneesmiddelen tegen de ziekte van Parkinson om niet-motorische aandoeningen, waaronder depressie, te beïnvloeden. In het bijzonder zijn dergelijke eigenschappen bezeten door de dopaminereceptoragonist pramipexol. Resultaten van het onderzoek P. Barone et al. (2006), waarbij pramipexol vergeleken met serotonerge antidepressivum sertraline bij patiënten met depressieve symptomen op een achtergrond van BP, waren verrassend: antidepressieve effecten als gevolg van de 12 weken van de behandeling, zoals beoordeeld door de Hamilton schaal is vergelijkbaar, maar het aantal patiënten dat op het ontvangen van pramipexol reageerde was 70 %, terwijl de inname van sertraline minder dan 50% is. Waarschijnlijk dopamine metabolisme in het centrale zenuwstelsel speelt een minder grote rol bij het ontstaan ​​van een depressie dan serotonine metabolisme. Tenminste enige verklaring pramipexol antidepressieve activiteit is het vermogen te binden aan de dopamine D3-receptor subtype dat in het ventrale striatum - centrale hersenen structuur een nauwe relatie met het limbische systeem en actief deelneemt aan de vorming van emotionele achtergrond.
In onze studie werd de dynamiek van depressieve symptomen bestudeerd tegen de achtergrond van de behandeling met pramipexol bij patiënten met BP van verschillende duur. Zulke manifestaties als melancholie, apathie, angstgevoelens, evenals de ernst van somatische klachten en slaapstoornissen werden geëvalueerd. Als een resultaat werd een significante afname in de ernst van saai affect, een belangrijk teken van depressie, verkregen bij patiënten met BP-ervaring jonger dan 5 jaar. Positieve dynamica werd ook opgemerkt met betrekking tot angst en apathie en de meest significant (en betrouwbaar) therapie met pramipexol beïnvloedde slaapstoornissen in deze groep. Bij patiënten met een ziekteduur van meer dan 5 jaar waren de resultaten van de behandeling echter veel bescheidener en bereikten ze niet het niveau van betrouwbaarheid vanwege een sterke toename van apathie. Vanzelfsprekend is van alle bovengenoemde symptomatische complexe apathie het best bestand tegen correctie. Bovendien ondersteunen de resultaten van deze waarneming de vroege toediening van pramipexol, omdat het in de vroege stadia van de ziekte is dat de behandeling van een depressieve stoornis het meest effectief is.
Wat moet de arts allereerst doen om de symptomen van depressie bij een patiënt met BP te identificeren?
• een antidepressivum voorschrijven;
• de geschiktheid van antiparkinson-therapie beoordelen;
• benoem een ​​psychiateroverleg;
• Probeer de patiënt aan te moedigen.
70% van de deelnemers aan het symposium heeft deze vraag juist beantwoord en zij kozen de tweede variant van het antwoord. Natuurlijk biedt de aanwezigheid van een depressieve symptomatologie van lichte en matige ernst geen gelegenheid om antidepressiva voor te schrijven. In dergelijke gevallen moet de neuroloog de behandelingstactieken herzien ten gunste van de eliminatie van anticholinergica en de benoeming van dopamine-agonisten. Alleen in de aanwezigheid van een ernstige depressieve stoornis met uitgesproken apathie of suïcidale gedachten, moet een neuroloog hulp zoeken bij een psychiater.

  • nummer:
  • Nr. 20 oktober - Algemeen therapienummer

STATTI VOOR THEMA

loading...

op 16-17 mei in de Dnjepr gehouden wetenschappelijke-praktische conferentie "Actuele vraagstukken of Internal Medicine", de belangrijkste focus daarvan waren nieuwe benaderingen voor de diagnose en behandeling van ziekten van de inwendige organen. Vooraanstaande Russische experts gepresenteerd rapporten van het gebied van cardiologie, gastro-enterologie, longziekten, reumatologie, nefrologie, endocrinologie, klinische immunologie en allergie..

De pathologie van het urinewegstelsel is een tamelijk complex medisch probleem. Het veroorzaakt veel vragen bij artsen van verschillende specialismen. Een apart probleem van de moderne geneeskunde is de kwestie van naleving.

Heb je een medische opleiding?

loading...
  • thuis
  • lector
  • Artemyev Dmitry Valerievich

Kandidaat van medische wetenschappen Universitair hoofddocent van het departement van zenuwziekten van de eerste medische universiteit van de staat Moskou. IM Sechenova, hoofd neuroloog bij het Medisch en Rehabilitatie Centrum van het Federaal Agentschap voor de Gezondheidszorg, arts-neuroloog van de hoogste categorie.

Over de docent

loading...

Kandidaat van medische wetenschappen Universitair hoofddocent van het departement van zenuwziekten van de eerste medische universiteit van de staat Moskou. IM Sechenova, hoofd neuroloog bij het Medisch en Rehabilitatie Centrum van het Federaal Agentschap voor de Gezondheidszorg, arts-neuroloog van de hoogste categorie.

Artemyev Dmitry Valerievich

loading...

Over de specialist

In 1989 studeerde hij cum laude af aan de medische faculteit van de MMA. I.M. Sechenov. In 1989-1993 studeerde hij in de residentie, en vervolgens in de graduate school van het Departement van Zenuwstelselziekten van de Moscow State Academy of Medical Sciences. I.M. Sechenov. Sinds 1993 werkte hij als assistent, van 2003 tot 2013 - universitair hoofddocent van de afdeling Zenuwziekten van de Faculteit Geneeskunde van de Eerste Moskouse medische universiteit in Moskou. I.M. Sechenov. Sinds 2013 is de universitair hoofddocent van de afdeling neurologie RMAPO. In 1995 verdedigde hij zijn proefschrift "Age aspects of Parkinson's disease".

Hij heeft meer dan 60 wetenschappelijke publicaties, is co-auteur van 3 monografieën. Hij is gespecialiseerd in het probleem van bewegingsstoornissen (parkinsonisme, spierdystonie, tremor, tics, spasticiteit, enz.).

Hij beheerst perfect de methode van botulinumtherapie, hij is een van de pioniers van de toepassing van botulinumtoxine bij bewegingsstoornissen in Rusland. Hij neemt actief deel aan de ontwikkeling en implementatie van educatieve programma's voor artsen over bewegingsstoornissen. Sinds 1991 is hij een wetenschappelijk secretaris van de Moscow Society of Neurologists, sinds 2007 de belangrijkste specialist in neurologie van het medische en rehabilitatiecentrum van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie.

leraren

loading...

In ons trainingscentrum worden de lessen gegeven door ervaren leraren: neurologen, schoonheidsspecialisten, dermatologen en andere specialisten, leden van MEPBT. De lijst met docenten die op de pagina wordt gepresenteerd, is nog niet compleet. De sectie zal worden bijgewerkt met nieuwe namen.

DPO Central Institute
Botulinotherapie en werkelijke neurologie »

Licentie reg. № 039027 dd 12.12.2017
serie 77L01 Nr. 0009883

adres: 107370, Moskou, Marshal Boulevard
Rokossovsky, huisnummer 6, gebouw 1B, 7 entree, 4e verdieping.

Artemyev Dmitry Valerievich

loading...

Docentwaardering (1)

Recensies over de leraar (0)

loading...

Wees de eerste! Deel uw mening, vertel anderen.

Rapporteer deze reactie

Beoordeling toevoegen Artemev Dmitry Valerievich

Informatie over de leraar

Als u persoonlijke gegevens wilt publiceren, moet u de ingevulde velden verzenden naar de e-mail [email protected]

  1. kantoor
  2. Academische graad en academische titel
  3. Specialisatie (de lijst met leesbare onderwijsdisciplines, aanvullende educatieve programma's)
  4. Onderzoeksbelangen
  5. Pedagogische werkbeleving
  6. Professionele prestaties
  7. formatie
  8. Geavanceerde training
  9. Aanvullende informatie
  10. E-mailadres
  11. Persoonlijke site

Wedstrijd "De beste leraar van het land"

11 februari 2015

We nodigen alle docenten van instellingen voor hoger onderwijs in Rusland en de GOS-landen uit om deel te nemen aan de wedstrijd "De beste leraar van het land", die van februari tot mei 2015 wordt gehouden.

Wedstrijd "De beste leraar van het land"

11 februari 2015

We nodigen alle docenten van instellingen voor hoger onderwijs in Rusland en de GOS-landen uit om deel te nemen aan de wedstrijd "De beste leraar van het land", die van februari tot mei 2015 wordt gehouden.

Wedstrijd "De beste leraar van het land"

11 februari 2015

We nodigen alle docenten van instellingen voor hoger onderwijs in Rusland en de GOS-landen uit om deel te nemen aan de wedstrijd "De beste leraar van het land", die van februari tot mei 2015 wordt gehouden.

Ervaring met het gebruik van Mirapex PD in de vroege en late stadia van de ziekte van Parkinson

loading...

Het artikel bespreekt de mogelijkheden van symptomatische behandeling van de ziekte van Parkinson. De voordelen van dopaminereceptoragonisten als alternatieve geneesmiddelen tegen de ziekte van Parkinson worden beschouwd met behulp van het voorbeeld van pramipexol voor snelle en langdurige afgifte. De resultaten van de onderzoeken en de gepresenteerde klinische gevallen bevestigen de werkzaamheid en goede verdraagbaarheid van pramipexol van langdurige afgifte als monotherapie in een vroeg stadium en als onderdeel van een gecombineerde behandeling in het gevorderde stadium van de ziekte van Parkinson.

Het artikel bespreekt de mogelijkheden van symptomatische behandeling van de ziekte van Parkinson. De voordelen van dopaminereceptoragonisten als alternatieve geneesmiddelen tegen de ziekte van Parkinson worden beschouwd met behulp van het voorbeeld van pramipexol voor snelle en langdurige afgifte. De resultaten van de onderzoeken en de gepresenteerde klinische gevallen bevestigen de werkzaamheid en goede verdraagbaarheid van pramipexol van langdurige afgifte als monotherapie in een vroeg stadium en als onderdeel van een gecombineerde behandeling in het gevorderde stadium van de ziekte van Parkinson.

Epidemiologie en pathogenese

De ziekte van Parkinson (BP) is een van de meest voorkomende neurodegeneratieve motorische stoornissen, die bijna 1% van de mensen boven de 60 jaar treft. Ondanks de prevalentie van BP bij ouderen, volgens de literatuur, in 4-19% van de gevallen, debuteert de BP bij patiënten jonger dan 50 jaar [1, 3]. Onlangs is het aantal patiënten met BP in de werkende leeftijd gestaag toegenomen. Dit leidt ertoe dat de behandeling van BP niet alleen een medisch, maar ook een dringend sociaal en economisch probleem wordt. Tijdige diagnose en adequate therapie van BP kunnen de ernst van de symptomen van de ziekte verminderen, de kwaliteit van leven verbeteren en de sociale activiteit van patiënten redden.

De oorzaken van BP-ontwikkeling zijn niet volledig vastgesteld, blijkbaar spelen verschillende factoren een rol: leeftijd, genetica, omgeving, enz. De ziekte komt voornamelijk sporadisch voor, bij 5% van de patiënten treedt erfelijkheid op. De BP is gebaseerd op de degeneratie van neuronen die dopamine produceren in een compact deel van de zwarte substantie van de middenhersenen en een verlaging van het niveau van dopamine in de basale ganglia. Voorts bijzonder belangrijk bij de pathogenese van PD een relatieve overmaat acetylcholine en glutamaat, en onvoldoende synthese van norepinefrine en serotonine.

Klinisch beeld en diagnosemethoden

De kern van klinische bewegingsstoornissen vormen stijfheid en trage bewegingen (hypokinesie), spierstijfheid en tremor en naarmate de ziekte vordert, worden ze verbonden posturale instabiliteit. In aanvulling op het bovenstaande schendingen een substantiële bijdrage aan het klinische beeld van het maken van de zogenaamde niet-motor syndromen, waarbij cognitieve, emotionele, autonome, sensorische stoornissen, pijn syndromen, evenals cyclus stoornis zijn onder andere "sleep - waakzaamheid» [3, 4].

De diagnose van BP is voornamelijk gebaseerd op het klinische beeld. Tot op heden is geen van de algemeen beschikbare laboratorium-instrumentele onderzoeksmethoden erkend als voldoende informatief om de diagnose ondubbelzinnig te bevestigen. Deze methoden worden voornamelijk gebruikt om andere mogelijke oorzaken van het Parkinson-syndroom uit te sluiten.

Belangrijke richting PD behandeling geassocieerd met de zogenaamde modificerende therapie - het vinden van middelen die de progressie van neurodegeneratieve beïnvloeden. Op basis van de thans bekende pathogene mechanismen die BP ontwikkeling, zijn wetenschappers het bestuderen van de mogelijkheid van het gebruik van anti-oxidanten glutamaat receptor antagonisten, neurotrofe factoren, drugs met anti-apoptotische eigenschappen als middelen die het verloop van de ziekte te wijzigen. Toch neuroprotectieve vermogen in PD is nog niet bewezen effectief in klinische studies [5, 6].

Momenteel is de wereld ook actief bezig met het ontwikkelen van de richting die hoort bij gentherapie BP. De essentie van het onderzoek is de stereotaxische introductie van pseudovirus nanodeeltjes die de genen van peptide groeifactoren, dopamine synthese enzymen, etc. in het striatum gebied dragen. [7]. In 2014 werd de tweede fase van klinische proeven met BP-gentherapie voltooid - met behulp van ProSavin werd een genetisch materiaal in het menselijk lichaam geïntroduceerd om de synthese van zijn eigen dopamine te bevorderen. Bij patiënten waren de motorische functies significant verbeterd en de positieve resultaten van de behandeling bleven behouden 12 maanden na de toediening van ProSavin [8]. Deze behandelmethode lijkt veelbelovend, maar voordat deze in de klinische praktijk wordt geïntroduceerd, lijkt het erop dat er nog een paar jaar verstrijken.

De meest ontwikkelde symptomatische therapie is BP. Hoofdmotor manifestaties van de ziekte die wordt veroorzaakt door de daling van dopamine in het striatum, daarom symptomatische behandeling gericht op het verhogen van de activiteit van de dopaminerge systeem. To replenish dopaminedeficiëntie gebruikte drugs levodopa - een metabolische precursor van dopamine, dopamine-agonisten die direct dopaminereceptoren stimuleren, remmers van monoamine oxidase B, waardoor afbraak van dopamine in de synaps, remmers van catechol-O-methyl-transferase, welke perifere katabolisme levodopa verminderen en verlengen de duur van de halfwaardetijd in plasma. Naast dopaminerge geneesmiddelen gebruikt bij de behandeling van PD anticholinergica onderdrukken verhoogde cholinergische activiteit en drugs amantadine, vermindert de activiteit van de glutamaterge systeem.

De keuze van het geneesmiddel voor een eerste medicamenteuze behandeling is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de vorm van de ziekte, en het vereiste niveau van functionele activiteit. Het doel van de behandeling - verschaffen optimaal niveau van dagelijkse activiteit van de patiënt zo lang mogelijk [9]. In aanvulling op een objectieve beoordeling van de ernst van de motorische symptomen moet rekening worden gehouden subjectieve factoren: de identiteit van de patiënt, attitudes, sociale status en kenmerken van het werk. Selectie van de behandeling volgens het stadium van de ziekte en de individuele kenmerken van de individuele patiënt is essentieel: anders, zal de arts moeten niet alleen en niet zozeer met de ziekte zelf te bestrijden, maar met een aantal bijwerkingen veroorzaakt door het ongepaste tactiek van de behandeling [7].

De basis voor de behandeling van BP wordt beschouwd als geneesmiddel levodopa, waarvan het uiterlijk de levensduur van patiënten met BP drastisch heeft veranderd. Enkele jaren na het begin van de therapie is het therapeutisch potentieel van levodopa-geneesmiddelen echter verminderd. De meerderheid van de patiënten ontwikkelt bijwerkingen in de vorm van motorische fluctuaties en dyskinesieën. Deze complicaties zijn bijna onvermijdelijk gevolg van de progressie van de ziekte, maar kunnen ook worden veroorzaakt door irrationele therapie [10].

Complicaties geassocieerd met behandeling met levodopa vereisten de creatie van alternatieve geneesmiddelen tegen de ziekte van Parkinson, de meest effectieve daarvan zijn dopamine receptoragonisten. Agonisten hebben het vermogen om dopamine-receptoren in de hersenen direct te stimuleren. En het werkingsmechanisme van deze klasse van geneesmiddelen wordt uitgevoerd in een "bypass" uitgevoerd gestaag degenererende nigrostriatale neuronen en is niet gekoppeld aan de omzetting van levodopa tot dopamine. Een belangrijk voordeel van de dopaminereceptoragonisten - lange halfwaardetijd, die een stabiele, dicht bij de fysiologische stimulering van de receptor, waardoor het risico van motorische fluctuaties en dyskinesieën vermindert.

De meest effectieve geneesmiddelen in deze groep verwijst neergolinovy ​​dopamineagonist pramipexol receptor, waarbij hoge intensiteit en impact op selectiviteit D2- en D3-dopaminereceptorsubtypen. D2-receptor stimulatie van de basale ganglia geeft het effect van het geneesmiddel op motorische symptomen van de ziekte, terwijl de D3-receptor stimulatie limbische systeem niet-motorische symptomen vermindert, zoals is antidepressieve werking [11-13]. Pramipexol sinds 1997 is goedgekeurd voor gebruik in de VS en sinds 1998 in de meeste Europese landen. Momenteel is pramipexol, van alle dopamine-receptoragonisten die ter wereld worden gebruikt, toonaangevend in BP en als monotherapie, en in combinatie met levodopa-preparaten.

De klinische werkzaamheid van pramipexol is aangetoond in verschillende gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde onderzoeken, zowel in Rusland als in het buitenland [14-18]. Op dit moment wordt pramipexol aanbevolen als het middel van keuze voor monotherapie patiënten jonger dan 70 jaar met een milde tot matige symptomen van PD en als een toevoeging aan levodopa in de ingezette en late stadia van de ziekte.

Verbetering van BP-therapie vindt niet alleen plaats door de synthese van nieuwe actieve stoffen, maar ook door nieuwe doseringsvormen te ontwikkelen, waardoor de manier en snelheid van toediening van de werkzame stof veranderen. Gebaseerd op het concept van constante dopaminerge stimulering, zijn de afgelopen jaren verlengde vormen van dopamine receptor agonisten in de praktijk geïntroduceerd. Dergelijke vormen van geneesmiddelen maken het mogelijk gedurende de dag een therapeutische concentratie van medicinale stoffen in het lichaam te verschaffen.

In 2007 werd een nieuwe vorm van pramipexol voorgesteld. In tegenstelling tot de traditionele vorm van pramipexol met onmiddellijke afgifte, waarvan de dagelijkse dosis in drie doses is verdeeld, suggereert de vorm van pramipexol langdurige werking een eenmalige inname gedurende de dag. Het verlengde effect wordt geleverd door een speciale tabletstructuur. Het is een polymere matrixbasis waarin de werkzame stof gelijkmatig wordt verdeeld. Na inname in het maagdarmkanaal zwelt de polymeermatrix op en verandert in een gel die pramipexol gedurende 24 uur gelijkmatig vrijmaakt. Omdat pramipexol goed oplost in een vloeibaar medium, ongeacht het pH-niveau, wordt het medicijn door de hele darm uit de matrix vrijgemaakt. De afgifte van de werkzame stof hangt niet af van de intensiteit van uitscheiding van maagsap en darmmotiliteit. De belangrijkste voordelen van langdurige geneesmiddelen zijn een stabielere concentratie in het plasma gedurende de dag, waardoor de effectiviteit van de behandeling 's nachts en in de vroege ochtenduren toeneemt, een eenvoudiger innameschema en dienovereenkomstig een hogere therapietrouw van de patiënten. Bovendien worden, vanwege de lagere piekconcentratie van het geneesmiddel, precondities gecreëerd voor een betere tolerantie [19-21].

Om de gelijkwaardigheid van gelijke doses pramipexol-verlengde werking en pramipexol-onmiddellijke afgifte te bevestigen, evenals de mogelijkheid van een overgang van de ene vorm naar een andere in Europa en Japan, zijn een aantal studies uitgevoerd [22, 23]. De verkregen resultaten toonden aan dat de overgang van de ene vorm van het medicijn naar een ander gelijktijdig kan worden uitgevoerd zonder de dosis te veranderen en het effect te verliezen.

In 2007 werden twee grote dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken uitgevoerd om de werkzaamheid van pramipexol-verlengde werking te onderzoeken bij vroege [24-26] en gevorderde BP-stadia [27]. De uiteindelijke analyse van de resultaten vond plaats na 33 weken observatie, waarbij de hoge werkzaamheid van het geneesmiddel werd aangetoond, zowel in de vorm van monotherapie (in de vroege stadia) als in combinatie met levodopa-preparaten (in de late stadia) vergeleken met de placebogroep. Aan het einde van de dubbelblinde, placebo-gecontroleerde fase, schakelden alle patiënten over op een prospectieve, open trial van pramipexol-verlengde werking, die nog eens 80 weken duurde. Het resultaat van dit grootschalige werk was bevestiging van de veiligheid en effectiviteit van het geneesmiddel op de lange termijn [28].

In Rusland, een nieuwe vorm van pramipexol met verlengde afgifte - Mirapex PD - werd geregistreerd in 2012. In de tussenliggende periode voldoende ervaring met het gebruik van dit geneesmiddel in de klinische praktijk, zowel vroege als late stadia van de ziekte [29-31].

Het gebruik van pramipexol in de vroege stadia van de ziekte van Parkinson

BP-therapie in de vroege stadia is gericht op het herstellen van gestoorde functies met behulp van minimale effectieve doses antiparkinsonmiddelen. Tegelijkertijd is het bij het kiezen van een startend medicijn noodzakelijk om een ​​behandelstrategie voor de lange termijn te overwegen, rekening houdend met de onvermijdelijke progressie van de ziekte en de ontwikkeling van complicaties in de latere stadia.

In de vroege stadia van de ziekte van de effectiviteit van dopamine receptor agonisten, waaronder pramipexol, die het dichtst bij de effectiviteit van levodopa, waardoor het mogelijk wordt om de benoeming van een paar jaar uit te stellen, waardoor het risico van fluctuaties en dyskinesie [32] verminderen. We moeten ook rekening met het effect van pramipexol op de tremor - het uitschakelen symptoom vaak resistent tegen de traditionele anti-Parkinson-therapie [33].

De laatste jaren wordt de aandacht van onderzoekers gevestigd op de studie van niet alleen de motorische symptomen van BP, maar ook niet-motorische manifestaties, die een significante invloed hebben op de kwaliteit van leven van patiënten. Bijzondere aandacht wordt besteed aan vroege diagnose en therapie van neuropsychische stoornissen die worden weergegeven door emotionele, cognitieve en psychotische stoornissen. Deze manifestaties maken het moeilijk om voor patiënten te zorgen, de doorstroming te vergroten en uiteindelijk de prognose van de ziekte te verergeren. Als gevolg van de stimulatie van D3-receptoren in het mesolimbische systeem, heeft pramipexol een positieve invloed op de neuropsychologische status en vermindert het de ernst van het depressieve syndroom bij patiënten met BP [11, 12, 34]. In 2015 werden de resultaten gepubliceerd van een groot vergelijkend onderzoek naar het effect van dopamine-receptoragonisten (zowel in monotherapie als in combinatie met levodopa-preparaten) op neuropsychiatrische functies bij BP. De analyse toonde de hoge werkzaamheid van pramipexol bij het verbeteren van de neuropsychologische symptomen, met name het apathische syndroom [35].

Klinische observatie 1

Patiënt T., 46 jaar oud, klaagde over schaamte en tremor in haar rechterhand, een verandering in haar handschrift, een vertraging in haar rechtervoet tijdens het lopen, een slaapstoornis. Uit de anamnese is bekend dat twee jaar geleden tijdens het skiën een breuk van het rechterbeen heeft plaatsgevonden. Na het verwijderen van het gips werd op deze poot gehinderd, hetgeen de patiënt verklaarde door de gevolgen van de breuk. Zes maanden later merkte ze een onhandigheid in haar rechterhand op, een gebrek aan vriendelijke bewegingen bij het lopen. De bovengenoemde stoornissen bleven geassocieerd met het overgedragen trauma. Na een bepaalde tijd merkte ik het trillen in deze hand op, die aanvankelijk sporadisch voorkwam, voornamelijk met opwinding. De patiënt wendde zich tot een neuroloog die voor het eerst Parkinson-syndroom suggereerde. Ze was het oneens met de diagnose en werd nog steeds behandeld voor "de effecten van trauma" door massage, spierverslappers, enz. De onhandigheid en traagheid in de rechter ledematen groeiden, tremor werd vrijwel constant en de patiënt wendde zich tot de kliniek voor nerveuze ziekten. AY Kozhevnikova.

Bij de inspectie van neurologische status wordt aangegeven gipomimiya licht, verhoogde tonus van de soort kunststof in axiale spier en rechter ledematen, oligobradikineziya in de monsters aan de rechterkant, tremor in rust in zijn rechterhand. Tijdens het lopen is er een achterblijvende rechterkant, aheyrokinez aan de rechterkant. Er zijn geen houdingsstoornissen.

Diagnose: ziekte van Parkinson, rigide trillende vorm, mate van ernst volgens Hen-Yar 1,5 punten.

Bij communicatie met de patiënt wordt de aandacht gevestigd op een verminderde gemoedsgesteldheid, tranen, angst. Tijdens opwinding wordt tremor sterk verbeterd. Volgens familieleden heeft de patiënt vanwege de ziekte de huiselijke en sociale activiteit aanzienlijk beperkt: ze communiceert niet met vrienden, en in mindere mate met zichzelf en met kinderen.

Met patiënt interviewde, legde alle kenmerken van de moderne behandeling van PD, het benadrukt de noodzaak voor een constante anti-Parkinson-therapie. Gezien de relatief jonge leeftijd, vroeg stadium van de ziekte, tremor (welke patiënt wordt beschouwd als de meest prominente manifestatie van de ziekte en onaangepaste), en de daarmee samenhangende depressieve stoornissen is besloten om de behandeling met dopamine-agonist pramipexol receptoren te starten. Bij het kiezen van de starttherapie werd naast efficiëntie ook rekening gehouden met het gemak van het innemen van het medicijn. Aan de patiënt werd MIAPEX PD 3 mg / dag voorgeschreven. initiële dosis van 0,375 mg / dag met een geleidelijke verhoging van de dosis een keer per week: De titratie werd uitgevoerd door de standaard procedure. De patiënt werd gewaarschuwd voor de mogelijke bijwerkingen van therapie en hoe deze te corrigeren.

Na onderzoek, na anderhalve maand, was er sprake van een significante verbetering van de conditie. De achtergrond van de stemming verbeterde aanzienlijk, de patiënt keerde terug naar sport, de sociale activiteit groeide. Bij onderzoek: spiertonus is niet veranderd, minimale hypokinesie in de monsters, er is geen tremor (uit de woorden van de patiënt, soms ontstaat tijdens opwinding).

Zo maakte de aanstelling als startmiddel Mirapex PD in de monotherapie-modus een aanzienlijke verbetering van de motorische functies mogelijk, normaliseerde de slaap, stabiliseerde de achtergrondstemming. Een enkel doseringsregime en een goed symptomatisch effect droegen bij aan de verbetering van de kwaliteit van leven en de hoge therapietrouw van de patiënt.

Het gebruik van pramipexol in de gevorderde stadia van BP

Vroeg of laat, naarmate de ziekte voortschrijdt, moeten alle patiënten met BP levodopa-preparaten voorschrijven om motorische activiteit te behouden. Bij langdurige behandeling met levodopa ontwikkelen zich in de meeste gevallen motorische fluctuaties en dyskinesieën. Aldus, in de late stadia van de ziekte, wordt, naast correctie van de belangrijkste klinische manifestaties van parkinsonisme, de arts gedwongen om te vechten en met een aantal complicaties geassocieerd met langdurige behandeling.

Correctie van motorische fluctuaties kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. De eerste stap - de optimalisatiecircuit levodopa preparaten, zoals het veranderen van de dosisverhouding en ontvangst. Bovendien worden de behandelingsmiddelen toegevoegd door het verlengen van de werking van een enkele dosis levodopa (remmers van catechol-O-methyl-transferase inhibitoren, monoamine oxidase B) of andere groepen antiparkinsonmiddelen (dopamine agonisten, amantadine). Aangezien de pathogenese van bewegingsstoornissen een belangrijke rol korte halfwaardetijd van levodopa en de bijbehorende pulserende werking op de dopamine receptoren speelt, wordt de uitvoering van continue dopaminerge stimulatie begrip (het creëren van een tonicum, een fysiologische receptoractivering) beschouwd als de belangrijkste correctiemethode langdurige behandeling complicaties in de latere stadia. Metagegevens 2010 over de evaluatie van de effectiviteit van geneesmiddelen voor de correctie van motorische fluctuaties vertoonden het grootste voordeel van de dopamine receptoragonisten [36].

Klinische observatie 2

Patiënt Sh., 67 jaar oud, met pensioen. De eerste tekenen van parkinsonisme in de vorm van algemene traagheid en schaamte in zijn linkerhand noteerden ongeveer zes jaar geleden. Een jaar later verscheen er een beving in zijn hand, zijn loop verslechterde, zijn linkerbeen begon te schudden. Ik ging naar een polikliniek in de woonplaats waar de ziekte van Parkinson werd gediagnosticeerd en drie maal daags 50 mg piribedil werd voorgeschreven, amantadinesulfaat 100 mg tweemaal daags. Tegen de achtergrond van het nemen van medicijnen genoteerde verbetering, maar binnen een maand waren er zwelling op de benen, in verband waarmee amantadine werd geannuleerd. Een jaar later merkte hij de verschijning van trillingen en onhandigheid in zijn rechterhand op, de algemene traagheid groeide, zijn loop verslechterde. De patiënt was geannuleerd piribedil en het geneesmiddel levodopa - Madopar 250 mg in drie keer daags een halve tablet was voorgeschreven. De patiënt voelde een aanzienlijke verbetering en bleef gedurende een jaar medicatie gebruiken onder deze regeling met een bevredigend effect. Een jaar later waren er klachten over een toename van de symptomen in de vorm van verhoogde symptomen voordat een regelmatige dosis levodopa werd ingenomen en de werkingsduur van het geneesmiddel werd verkort. De dosis Madopara werd vier keer per dag verhoogd tot 3/4 tabletten. Later nam de werkingsduur van het medicijn af, tegen het einde van de volgende dosis nam de stijfheid toe, totdat immobiliteit, pijn in handen en voeten ontstonden, zweten toenam, de emotionele achtergrond verslechterde in de vorm van depressie van stemming en angst. In een poging om de ernstig getolereerde fysiek en emotioneel "uit" -perioden te verminderen, verhoogde de patiënt onafhankelijk de dosis Madopar en op het moment van de behandeling was ze gemiddeld acht tabletten per dag (1600 mg levodopa). Met dit doseringsregime zou er in de tweede helft van de dag sprake kunnen zijn van een vertraagde aanval en soms van de afwezigheid van het effect van een enkele dosis van het middel dat levodopa bevat. Daarnaast waren er episodes van een plotselinge toename van de symptomen van Parkinsonisme tegen de achtergrond van de volgende dosis.

De patiënt was gediagnosticeerd complicaties van langdurige en inadequate behandeling van de PD in de vorm van motorische fluctuaties (dosis uitputting syndroom, "turn - off", de ongelijke effect van een enkele dosis van levodopa gedurende de dag, de dopamine ontregeling syndroom).

De patiënt en zijn familieleden werden uitgelegd het gevaar van het nemen van overmatige doses levodopa, aanbevolen een dagboek van welzijn bij te houden en medicijnen in te nemen. Scheme is voorgesteld geleidelijke afname dagelijkse dosis van levodopa en toegevoegde pramipexol met vertraagde afgifte van 24 uur (Mirapex PD 3 mg in de ochtend na een standaard regeling titratie). Een maand later was de patiënt in staat om de dosis Madopar tot vijf tabletten per dag (1000 mg levodopa) te verminderen en de intervallen tussen de doses van het geneesmiddel gedurende maximaal vier uur. Ontvangst PD Mirapex toegestaan ​​om de periode van de werking van een enkele dosis van levodopa uit te breiden, om schommelingen in de motorische activiteit glad, vermindering van de tijd "uit" om de emotionele toestand van de patiënt te verbeteren en om de pijn te stoppen.

Samenvattend de ervaring van een vertraagde afgifte formulering van pramipexol, kan een conclusie over de effectiviteit Mirapex PD en als monotherapie in het begin van PD te maken, en in combinatie met levodopa in de gevorderde stadia van de ziekte. In dit geval zorgt het medicijn voor een hoge therapietrouw van patiënten.

Artemyev dmitriy valerevich neuroloog

loading...

Bedrijfsvakanties

Tijdens de voorbereiding van evenementen werken we elk detail door

Organisatie van foto- en video-opnamen

Je kunt bij ons foto- en video-begeleiding bestellen van interessante evenementen

Seminars en trainingen

Trainingen en seminars georganiseerd door Micepartner zijn veel effectiever

Rondetafels en workshops

Ons bedrijf organiseert ronde tafels en workshops

Laat uw sollicitatie achter en wij nemen contact met u op

voor verdere bespreking van uw evenement.

adres: 443096, Samara, ul. Osipenko 11, kantoor.8

Murin Dmitry Valerievich

loading...

Hoofd van de afdeling artroscopie

Schrijf een review over de dokter

loading...
  • Agaev Nazar Kerimovich
  • Ayvazyan Alla Nersesovna
  • Alekseev Oleg Yurievich
  • Alekseev Sergey Borisovich
  • Altunyan Varvara Lvovna
  • Andrienkov Anton Petrovich
  • Antonyuk Marina Viktorovna
  • Antoshel Diana Ivanovna
  • Artemova Maria Victorovna
  • Artemyev Victor Evgenievich
  • Arkhipov Pavel Viktorovich
  • Arkhipova Svetlana Alexandrovna
  • Arjutin Dmitry Gennadievich
  • Atayan Andrey Alexandrovich
  • Afanasyev Alexey Valerievich
  • Akhmetov Renat Zinniatovich
  • Bagdasarov Rant Benjaminovich
  • Bagirov Ali Mamed oglu
  • Bannikova Svetlana Alexandrovna
  • Barabash Mikhail Igorevich
  • Belousova Alexandra Andreevna
  • Belkina Iraida Andreevna
  • Besparen Olga Alexeevna
  • Bizyukova Anna Olegovna
  • Biryukova Irina Vladimirovna
  • Blokhina Lyudmila Sergeevna
  • Bobkova Elena Vladimirovna
  • Bobyr Nadezhda Nikolaevna
  • Bogdanova Valeriya Anatolievna
  • Bogomaz Vadim Vladimirovich
  • Bordunov Alexander Anatolievich
  • Borisenko Irina Gennadievna
  • Bostanov Artur Khuseevich
  • Bunina Lyudmila Dmitrievna
  • Buravleva Marina Vladimirovna
  • Buruzanova Feruza Nuralievna
  • Burkova Franzuiza Vyacheslavovna
  • Byalik Yulia Vladimirovna
  • Vaganov Evgeniy Fedorovich
  • Vaza Mikhail Alexandrovich
  • Vakula Ekaterina Yurevna
  • Vardanian Voskan Kostanovich
  • Vasilyeva Irina Mikhailovna
  • Vedernikov Nikolay Nikolaevich
  • Irina Vilkul
  • Vodolazhskaya Maria Veniaminovna
  • Voevoda Elena Vladimirovna
  • Voitetskaya Elizaveta Vladimirovna
  • Volgin Andrey Viktorovich
  • Vaughn Tatiana Viktorovna
  • Vorobiev Andrey Anatolievich
  • Voronova Ekaterina Alexandrovna
  • Voropay Mikhail Alexandrovich
  • Votyakova Natalia Vladimirovna
  • Gagaev Chelebi Gasanovich
  • Gerasimov Alexander Yurievich
  • Homonov Stepan Alexandrovich
  • Gondarenko Anna Sergeevna
  • Gorgidze Alexander O.
  • Gordeeva Natalia Vladimirovna
  • Gorenkov Andrey Alexandrovich
  • Gorin Maxim Olegovich
  • Grada Irena Emilyevna
  • Elena Grezina
  • Gribova Iveta Evgenievna
  • Grigoryants Anahit Vadimovna
  • Gridina Ekaterina Yurevna
  • Gromov Andrey Igorevich
  • Davydov Dmitry Olegovich
  • Danilova Victoria Alexandrovna
  • Danich Vadim Vladimirovich
  • Dvoryaninova Victoria Sergeevna
  • Janaeva Julia Viktorovna
  • Jokhadze Levan Sergeevich
  • Dzhurinskaya Tatjana Nikolaevna
  • Dmitrieva Kristina Anatolyevna
  • Dmitry Nikolaevich Surenkov
  • Dolgaleva Olga Vladimirovna
  • Doronicheva Ekaterina Konstantinovna
  • Drozhzhina Galina Romanovna
  • Evtushenko Irina Viktorovna
  • Yegorenkova Natalia Vladimirovna
  • Yegorova Natalia Yurevna
  • Ermakov Vasily Vladimirovich
  • Ermolova Elena Andreevna
  • Esekhina Ekaterina Sergeevna
  • Yesipova Larisa Nikolaevna
  • Yefimova Ekaterina Andreevna
  • Zharova Olga Alekseevna
  • Zheltov Nikita Yurievich
  • Zherdeva Valentina Nikolaevna
  • Zhilina Natalya Valeryevna
  • Zagorodskaya Elena Nikolaevna
  • Zadorozhnaya Lyudmila Grigorievna
  • Zaidieva Zulia Semenovna
  • Irina Zaytseva
  • Sluit Svetlana Vladimirovna
  • Zobov Dmitry Igorevich
  • Zolkina Tatyana Viktorovna
  • Zotova Irina Alexeevna
  • Zubareva Elena Nikolaevna
  • Ivanishina Tatyana Viktorovna
  • Ivanova Victoria Vsevolodovna
  • Ivanova Maria Igorevna
  • Igushkin Vitaliy Nikolaevich
  • Isaeva Alexandra Mikhailovna
  • Isayeva Anastasia Mikhailovna
  • Isakova Yuliya Mikhailovna
  • Israfilov Matlab Nadirovich
  • Kadyraliev Zholdoshbek Kayypbekovich
  • Kazakova Ekaterina Alexandrovna
  • Kazimov Suleyman Gulamovich
  • Kampos Elena Sergeevna
  • Kandalina Violetta Vladimirovna
  • Kandyba Sergey Iosifovich
  • Kaplina Irina Nikolaevna
  • Kapranov Sergey Anatolievich
  • Kareva Olga Fedorovna
  • Kibardina Nadezhda Viktorovna
  • Kirsanova Elena Valeryevna
  • Kiselev Alexey Mikhailovich
  • Kiseleva Evgenia Alexandrovna
  • Kiseleva Natalia Nikolaevna
  • Knyazev Anatoly Sergeevich
  • Kozich Evgeny Vyacheslavovich
  • Kolganova Ekaterina Vitalevna
  • Kolerov Mikhail Alexandrovich
  • Kolygin Alexey Vadimovich
  • Komarova Elena Evgenievna
  • Komelkova Elena Gennadievna
  • Konenkova Maria Alexandrovna
  • Kononov Ivan Nikolaevich
  • Korbut Andrey Vladimirovich
  • Korolev Pavel Pavlovich
  • Korochkina Yuliya Vladimirovna
  • Kosilova Elena Viktorovna
  • Kostrikova Antonina Vladimirovna
  • Kotaysh Galina Alexandrovna
  • Kotlyar Vyacheslav Sergeevich
  • Kochetkova Elena Viktorovna
  • Kochkareva Svetlana Sergeevna
  • Krailin Mikhail Alexandrovich
  • Krasnikov Viktor Borisovich
  • Krylova Yuliya Viktorovna
  • Kudryavtseva Tatyana Evgenevna
  • Kuznetsov Boris Vladimirovich
  • Kuznetsov Maxim Robertovich
  • Kuleshova Larisa Stanislavovna
  • Kuneva Galina Viktorovna
  • Kurkov Dmitry Vladimirovich
  • Kurchavina Anna Vladimirovna
  • Kutumov Dmitry Yurievich
  • Kchibekov Alik Abduragimovich
  • Laboyeva Mzia Idrisovna
  • Lavrukhina Olga Alexandrovna
  • Lebedeva Marina Andreevna
  • Lebedeva Maria Yuryevna
  • Leizerman Mikhail Grigorievich
  • Leckina Irina Nikolaevna
  • Lisitsky Dmitry Alexandrovich
  • Lisichkina Galina Alexandrovna
  • Lugovaya Svetlana Valentinovna
  • Lukanovskaya Olga Borisovna
  • Lummer Kirill Borisovich
  • Lummer Kirill Borisovich
  • Lysov Alexander Yurievich
  • Maksimov Boris Igorevich
  • Malakhova Alla Romanovna
  • Malinin Alexander Olegovich
  • Malinina Olga Yurievna
  • Malinina Olga Yurievna
  • Maltseva Natalia Alexandrovna
  • Maltseva Natalia Anatolievna
  • Mamaeva Lilia Viktorovna
  • Mangasaryan Tamara Borisovna
  • Margosyuk Nikolay Vladimirovich
  • Markaryan Nara Mkhitaryovna
  • Martirosova Alina Lorisovna
  • Marchenko Igor Petrovich
  • Marchukov Sergey Vadimovich
  • Marchukov Sergey Vadimovich
  • Masimov Aivaz Alamdar oglu
  • Melnik Olga Vladimirovna
  • Melnikova Elena Petrovna
  • Migachev Alexey Nikolaevich
  • Mirzarakhimova Maya Anatolyevna
  • Mirzoyan Hayk Tigranovich
  • Mikheenko Sophia Olegovna
  • Mokina Tatiana Vladimirovna
  • Molchanov Vadim Viktorovich
  • Monakova Irina Yurevna
  • Morozov Sergey Georgievich
  • Muradyanets Stepan Mikhailovich
  • Murashova Nadezhda Viktorovna
  • Murin Dmitry Valerievich
  • Nekrasova Ksenia Rustamovna
  • Nesterenko Elena Nikolaevna
  • Nefedov Alexey Fedorovich
  • Nizharadze Manana Pavlovna
  • Nikiforova Yana Borisovna
  • Novoselova Lyubov Nikolaevna
  • Noodzakelijk Ilya Vladimirovich
  • Nurgalieva Elena Viktorovna
  • Oz Irina Vladimirovna
  • Oktyabrskaya Ekaterina Alexandrovna
  • Olezeyev Igor Sergeevich
  • Victoria Opryshko
  • Orazmuradov Agamurad Akmamedovich
  • Okhapkina Tatyana Grigoryevna
  • Oshnokov Ahmedkhan Aslanbievich
  • Panduntz Ashot Armikovich
  • Panin Alexander Gennadievich
  • Papanova Larisa Viktorovna
  • Petrov Alexander Mikhailovich
  • Petrov Dmitry Yurievich
  • Peshkov Victor Vladimirovich
  • Bad Artem Anatolyevich
  • Hoefijzer Dina Anatolevna
  • Echte Kira Lvovna
  • Ponomarev Andrey Borisovich
  • Popov Ivan Igorevich
  • Popova Lydia Alekseevna
  • Popova Olga Anatolievna
  • Posashkova Valeria Sergeevna
  • Poshekhonov Philipp Alexandrovich
  • Prigoda Sergey Valentinovich
  • Prozorov Vitaly Valerevich
  • Pronin Alexander Nikolaevich
  • Proshalykina Irina Anatolyevna
  • Ptitsyn Sergey Viktorovich
  • Pugacheva Elena Viktorovna
  • Pshonkin Dmitry Nikolaevich
  • Pyrsikova Zhanna Yurievna
  • Reitblat Tatyana Efimovna
  • Rogova Julia Vladimirovna
  • Rodionov Evgeniy Alexandrovich
  • Roz Kristina Valeryevna
  • Rudneva Olga Dmitrievna
  • Rusakova Daria Sergeevna
  • Ruseykiy Vladimir Mikhailovich
  • Rudeikina Olesya Mikhailovna
  • Ryabova Elena Yurevna
  • Ryabtsev Konstantin Mikhailovich
  • Sabanchieva Bela Musabievna
  • Savelyeva Elena Alekseevna
  • Savitskaya Evgenia Vladimirovna
  • Savicheva Anna Mikhailovna
  • Savotchenko Andrey Mikhailovich
  • Salnikova Anastasia Anatolievna
  • Samoylova Elena Aleksandrovna
  • Sarmosyan Marina Aramaisovna
  • Sviridova Maria Ivanovna
  • Safuullaeva Afag Akifovna
  • Seleznev Vladimir Vladimirovich
  • Selezneva Ekaterina Nikolaevna
  • Semenov Roman Alekseevich
  • Sivoraksha Mikhail Nikolayevich
  • Sidorova Svetlana Anatolievna
  • Sidyakin Alexander Alexandrovich
  • Slavin Denis Valerievich
  • Slavina Natalia Nikolaevna
  • Smetanina Irina Nikolaevna
  • Sobiyev Vladimir Ruslanovich
  • Soldatov Evgeny Alexandrovich
  • Solkh Ruslan Makhmudovich
  • Sonsorova Nonna Robertovna
  • Stanka Darya Alexandrovna
  • Startseva Nadezhda Mikhaylovna
  • Poëzie Nadezhda Valentinovna
  • Sudarushkina Dilya Ravilevna
  • Alexander Sushkov
  • Tabatadze Nana Tarielovna
  • Tensina Anastasia Tarasovna
  • Techieva Zhanna Sergeevna
  • Timoshkova Elena Evgenevna
  • Tingaeva Lyubov Pavlovna
  • Toporovskaya Lyudmila Yakovlevna
  • Travina Elena Evgenievna
  • Tretyakova Elena Vladimirovna
  • Trifonova Elena Lvovna
  • Trushina Marina Sergeevna
  • Umrikhina Julia Yurevna
  • Ustinova Viktoria Borisovna
  • Utemov Andrey Andreevich
  • Uchamprina Vera Arkadevna
  • Fedorov Evgeny Evgenyevich
  • Filatova Yana Yuryevna
  • Firenko Kirill Yurievich
  • Fomichenko Andrey Igorevich
  • Frolova Olga Leonidovna
  • Frolova Tamara Vyacheslavovna
  • Khamoeva Yunona Alexandrovna
  • Hesina Lyudmila Lvovna
  • Khovalkin Ruslan Gennadievich
  • Khodakovskaya Julia Alexandrovna
  • Khorkova Irina Moiseevna
  • Hrabrova Nadezhda Valentinovna
  • Hubecova Maya Temurovna
  • Tsepelev Anatoly Nikolaevich
  • Chanturia Nino Otarievna
  • Chebotareva Elena Alexandrovna
  • Chepelenko Elena Gennadievna
  • Cherevko Dmitry Vladimirovich
  • Cherenkova Olga Vasilievna
  • Chernenko Viktoria Igorevna
  • Chernyenko Irina Nikolaevna
  • Chumakov Viktor Viktorovich
  • Shalimova Tatyana Stepanovna
  • Shamaeva Olga Vladimirovna
  • Shantrukov Pavel Alexandrovich
  • Shapkina Alla Vladimirovna
  • Sharoshkina Maria Sergeevna
  • Tatyana N. Shvedova
  • Shedov Petr Valentinovich
  • Shestakov Sergey Igorevich
  • Shestakova Maria Nikolaevna
  • Shestakova Tatiana Alexandrovna
  • Shilkina Elena Pavlovna
  • Shipulina Olga Valeryevna
  • Shirokova Svetlana Vyacheslavovna
  • Shishimor Andrey Andreevich
  • Shlykov Andrey Konstantinovich
  • Shmeryga Galina Semenovna
  • Shumilova Natalya Valeryevna
  • Shumkov Andrey Alekseevich
  • Shumkova Ekaterina Alekseevna
  • Shchelokov Alexander Leonidovich
  • Ehrlich Alexey Dmitrievich
  • Yurkina Natalya Petrovna
  • Yakovlev Sergey Andreevich

City Clinical Hospital № 29 genoemd. NE Bauman